Incidenti sul lavoro o cigni neri?

Nassim Nicholas Taleb, nel suo  libro, pubblicato in prima edizione nel 2007, postula che il nostro vivere quotidiano sia potenzialmente costellato da accadimenti imprevisti, imprevedibili e dotati di danno inaudito. Egli li chiama Cigni Neri.
I Cigni Neri sono dunque eventi in grado di modificare irreversibilmente la vita delle persone e risultano, a parere di Taleb, difficili da prevedere. Le cause degli stessi sono individuabili solo con il “senno di poi”, ponendoci all’esterno dell’evento stesso e contemplandone i prodromi solo alla luce delle conseguenze che essi hanno manifestato.
Possiamo includere tutti gli infortuni sul lavoro nella categoria dei Cigni Neri? Probabilmente no, nella maggior parte dei casi. Pur non essendo escludibile a priori che un incidente determini un infortunio al suo primo manifestarsi, risulta tuttavia poco probabile, per le ragioni che vedremo. In generale, infatti, l’infortunio si può manifestare in seguito a ripetute azioni inidonee e/o imprudenti in date condizioni di rischio. Inviare sms in auto mentre si guida probabilmente non genererà un incidente stradale al primo “invio”.  Ma tale comportamento, se protratto nel tempo determinerà, prima o poi, un esito catastrofico.
Nell’ambito della sicurezza dei luoghi di lavoro, si può essere quindi parzialmente d’accordo con l’economista americano di origine libanese. Una buona maggioranza di infortuni sul lavoro risultano infatti anticipati da incidenti che nella maggior parte dei casi non causano infortuni a persone o danni a cose.
A questo aggiungiamo che non sempre tutto ciò che può accadere risulta prevedibile a priori. Infatti, non tutti gli scenari incidentali possibili risultano anche credibili e non sempre l’analista e/o il datore di lavoro, impegnati nelle valutazioni del rischio preventive, riescono ad analizzare tutte le articolazioni possibili di tale scenario. Le risorse per l’analisi sono finite mentre gli scenari incidentali possibili risultano tecnicamente illimitati. Dow Chemical Company, a questo proposito, fornisce i seguenti criteri per “scremare” gli scenari di rischio credibile (e quindi meritevoli di approfondimento di valutazione) dall’insieme degli scenari di incidente possibile:
1) Ogni singolo evento che possa ragionevolmente accadere è uno scenario credibile;
2) Scenari che necessitino, per manifestarsi, l’accadimento di due o più eventi totalmente indipendenti tra loro non sono credibili;
3) Scenari che necessitino, per manifestarsi, l’accadimento di più di due eventi in sequenza non sono scenari credibili;
4) Un guasto che si verifica mentre un dispositivo a funzionamento indipendente è in attesa di riparazione si può inquadrare come un guasto che accade durante il periodo dell’apertura dell’emergenza ed è quindi credibile. La mancanza di disponibilità del dispositivo non riparato è una condizione preesistente.
Il Cigno Nero può quindi apparire per un difetto di previsione connaturato alla natura stessa della metodologia di valutazione del rischio. Al di là del settore dei grandi rischi industriali, anche tutte le analisi e valutazioni del rischio condotte in applicazione del D.Lgs. n. 81/08 possiedono un certo grado di affidabilità, che non sarà tuttavia mai assoluta.
Sia l’analista sia il datore di lavoro (e le molte altre figure che partecipano al processo di analisi e valutazione dei rischi) fondano le loro valutazioni su previsioni simulazioni e non su divinazioni, come purtroppo alcune sentenze della magistratura, elaborate sulla scorta del “senno di poi”,  lascerebbero intendere. Non tutto è prevedibile e non tutto è prevenibile a priori.
L’adozione del “senno di poi” nelle indagini successive all’infortunio illumina invece l’evento incidentale da una prospettiva radicalmente differente rispetto a quella presente prima dell’evento stesso. Il “senno di poi” rende a posteriori credibili anche scenari di rischio che erano semplicemente possibili in fase di analisi preventiva.
La perturbazione introdotta dal “senno di poi” è rilevantissima dato che:
1)“il senno di poi” permette di guardare indietro, dall’esterno, la sequenza di eventi che hanno portato all’evento che già si conosce (perchè si è manifestato);
2)“il senno di poi” fornisce un accesso quasi illimitato alla vera natura della situazione che circonda le persone al momento dell’evento;
3)“il senno di poi” permette di individuare ciò che le persone non hanno fatto ma avrebbero potuto/dovuto fare.
Tale approccio induce una pericolosa equivalenza tra le cause e le relative conseguenze che, in molti casi, prima dell’evento incidentale risultano inconoscibili a chi le vive direttamente.

Un miglioramento dell’affidabilità delle metodologie di valutazione del rischio è permesso dall’analisi degli incidenti accaduti nel passato, siano essi stati causa o meno di infortunio o di danni materiali.
Osserviamo infatti che gli infortuni sul lavoro e la loro gravità risultano, in genere, correlati all’insieme degli incidenti che avvengono durante i normali cicli di produzione aziendale. Alcuni studi evidenziano e dimostrano questa nostra considerazione preliminare.
Il primo, e più citato, è stato pubblicato nel 1959 da William Heinrich; in esso si conclude che il rapporto tra gli incidenti che causano infortuni gravi/infortuni non gravi/nessuna lesione risulta pari a 1/29/300.
Più recentemente (1985) Bird, studiando 1,75 milioni di incidenti sul lavoro accaduti in Germania deduce che il rapporto tra incidenti che causano infortuni gravi/infortuni non gravi/danneggiamenti alla proprietà/nessuna conseguenza sono in relazione tra loro secondo il seguente rapporto: 1/10/30/600.
Pure l’HSE Britannico si è cimentato nella verifica delle conseguenze degli incidenti sul lavoro e queste sono le loro conclusioni: il rapporto tra infortuni invalidanti/infortuni minori/infortuni da primo soccorso/danni alla proprietà/nessuna conseguenza è pari a 1/3/50/80/400. A questo proposito l’HSE propone una sezione tematica molto interessante relativa al calcolo dei costi dovuti ad incidenti sul lavoro.
Le precedenti considerazioni ci spingono quindi a considerare sia l’incidente, sia l’infortunio grave, sia l’infortunio non grave, come eventi collegati tra loro. In particolare, al di là delle differenze numeriche presenti nei vari studi, possiamo assumere che nell’insieme complessivo degli incidenti che accadono sul luogo di lavoro, una grande parte non causerà danni significativi, una parte minore (1-10%) causerà infortuni reversibili ed una frazione molto limitata, inferiore all’1% può causare infortuni dalle conseguenze permanenti. Una possibile rappresentazione grafica di quanto detto è la seguente (cd. piramide di Heinrich), dove N1, N2 ed N3 rappresentano rispettivamente le percentuali relative agli infortuni invalidanti, infortuni temporanei ed incidenti privi di conseguenze.

Questa modalità di collegare tra loro gli eventi consente di concludere che solo una riduzione complessiva del numero degli incidenti permette una reale limitazione del tasso infortunistico aziendale. A questo fine si rende pertanto indispensabile un’analisi post incidentale non limitata ai soli eventi apicali (infortunio invalidante e temporaneo). Solo una riduzione del numero complessivo degli incidenti (attraverso misure di prevenzione e protezione) consente una complessiva riduzione degli eventi con coinvolgimento dei lavoratori. A questo proposito, l’art. 4.5.3 della norma gestionale OHSAS 18001 prevede che l’organizzazione stabilisca, attui e mantenga attiva una procedura per registare, investigare ed analizzare gli incidenti accaduti nel luogo di lavoro. Le azioni correttive conseguenti contribuiranno a limitare gli eventi posti alla base degli infortuni sul lavoro.
Le modalità di indagine dovranno tuttavia essere il più possibile svincolate dall’approccio perturbante del “senno di poi”.
Concludendo, la risposta alla domanda: “l’infortunio sul lavoro è sempre un Cigno Nero?” è no, nella maggior parte dei casi. Le cause che portano all’infortunio sono infatti prevenibili attraverso una metodologia di valutazione affidabile ed, in ogni caso, risultano già scritte all’interno degli incidenti che non hanno generato lesioni ai lavoratori. Un’accurata indagine su tutti gli incidenti può consentire una reale e stabile riduzione del tasso infortunistico aziendale.
Tuttavia il Cigno Nero può purtroppo manifestarsi insinuandosi negli scenari di rischio possibili ma non credibili oppure generando l’infortunio al primo atto imprudente compiuto dal lavoratore.

(Post pubblicato originariamente su Postilla.it il 27/9/2010)

© Marzio Marigo

Share

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.