Errore umano e sicurezza tecnologica

Quanto e come sbaglia una persona? E’ possibile determinare, in modo sufficientemente preciso, un parametro che specifichi l’affidabilità umana nell’esecuzione di un dato compito? Tali tipologie di domande si sono poste in settori nei quali era necessario determinare in modo oggettivo l’affidabilità di processi particolarmente pericolosi e a rischio (es. settore aeronautico, nucleare, chimico, ecc.). Sono tuttavia presenti limitazioni e difficoltà, nelle risposte, che includono almeno i seguenti aspetti:

  • il comportamento umano è complesso e non si presta a essere descritto come un semplice componente di un sistema elettromeccanico. La prestazione umana, a fronte di una sollecitazione esterna, può essere influenzata da fattori sociali, ambientali, psicologici, organizzativi e fisici difficilmente classificabili;
  • l’azione umana non si può considerare esclusivamente in modo binario (successo o guasto), come in un sistema hardware;
  • i maggiori problemi che si incontrano nella valutazione dell’affidabilità umana sono relativi ai dati comportamentali in situazioni estreme e/o di emergenza.

Tuttavia, pur tenendo in considerazione i limiti dell’analisi, osserviamo innanzi tutto che è necessaria una sicura distinzione tra i possibili errori che possono essere commessi da un essere umano. Essi si suddividono in quattro tipologie differenti:

  • gli slips;
  • i lapses;
  • i mistakes;
  • le violazioni volontarie.

Qui ci occuperemo delle prime tre tipologie di errore, richiedendo la quarta opzione un approfondimento specifico e dedicato. Alla prima categoria, gli slips, appartengono le piccole azioni, frequentemente svolte, che sono eseguite in modo differente da quanto voluto. Alcuni esempi:

  • durante la movimentazione con un carroponte di una massa dal peso rilevante, si preme sulla tastiera di comando il tasto “discesa” al posto di quello “salita”;
  • si legge, in un pannello di controllo, uno strumento (es. voltmetro) scambiandolo per un altro (es. amperometro);
  • agendo su una saracinesca di intercettazione, si aumenta il flusso di liquido all’interno della tubazione invece di intercettarlo.

Tali errori risultano tanto più frequenti quanto meno ergonomicamente sono progettati i posti di lavoro. Misure indispensabili finalizzate ad una loro diminuzione consistono nella chiara ed univoca identificazione di strumenti, apparecchiature e sistemi di comando controllo nonché nell’adozione delle misure tecniche necessarie per rendere difficoltoso l’azionamento accidentale dei comandi stessi.

La seconda categoria, i lapses, sono degli errori di memoria, particolarmente presenti durante fasi di lavoro proceduralizzate . E’ infatti sempre possibile scordarsi alcuni passaggi fondamentali, in un lavoro che richiede più fasi articolate di intervento. Soprattutto se quest’ultimo deve essere realizzato velocemente e senza supervisione. Alcune misure importanti per ridurre l’accadimento di tali errori consiste nell’adozione di checklist operative spuntabili, che permettono di tenere sotto controllo l’avanzamento del processo. A questo proposito esistono almeno due tipologie di checklist operative:

  • esecuzione e conferma;
  • lettura ed esecuzione.

In entrambi i casi deve essere prevista la casella di spunta, per dare evidenza dell’operazione effettuata. Le checklist non possono essere vaghe o imprecise. I termini opportuno, adeguato, idoneo devono essere banditi da una checklist realmente operativa. La descrizione delle voci non deve essere lunga e non deve proporsi lo scopo di descrivere ogni particolare dell’aspetto trattato. L’utenza alla quale si rivolge è professionale e dovrebbe avere bene presente ciò che si appresta a fare. Devono andare direttamente al punto di verifica ed essere fruibili anche i circostanze di forte stress emotivo. Devono limitarsi a ricordare le azioni più importanti da attuare e il corretto ordine necessario all’esecuzione. Nelle checklist troppo lunghe alcuni passaggi tendono a essere saltati. E’ per questo che, in Boeing, la regola di massima è di realizzare liste di controllo con un numero massimo di voci compreso tra cinque e nove.

L’ultimo tipo di errore, i mistakes, sono essenzialmente scorrette operazioni di diagnosi o di pianificazione. Si conosce l’obiettivo che si vuole raggiungere ma, sbagliando la diagnosi iniziale del problema, si propongono soluzioni errate che non ne permettono la soluzione. Questo è un tipico errore dovuto a carenze di expertise professionale. E’ per questo che la soluzione non può che passare attraverso una maggior qualifica degli operatori (=maggiore informazione, addestramento e formazione) oppure, in alcuni casi complessi, attraverso la discussione delle problematiche in riunioni tecniche specificamente dedicate.

Nell’ambito della valutazione dell’affidabilità umana sono state elaborate, a partire dagli anni ’70, molte metodologie di analisi. Alcune particolarmente complesse e indirizzate al solo ambito nucleare, altre più flessibili e con un campo applicativo più vasto. Si citano, a titolo riepilogativo, le seguenti:

  • Ambito nucleare: WASH 1400, THERP, ASEP, SPAR-H, ATHEANA, CREAM, SLIM-MAUD, HRMS, JHEDI, INTENT, CESA, CODA, MERMOS, NARA
  • Ambito generico: HEART, APJ, PC, CAHR,

Un’analisi di questi studi porta a concludere che una persona può manifestare differenti “fallibilità” in relazione alla specificità del compito che sta svolgendo. In particolare i tassi di errore umano che quantifica lo storico Rapporto Rasmussen del 1975 denominato WASH 1400 (cfr. nota 1) sono i seguenti:

  • eseguire banali calcoli aritmetici porta con sé una fallibilità del 3%;
  • la supervisione fatta sull’operatore di altri lavoratori è fallibile nel 10% dei casi, soprattutto all’inizio della verifica;
  • l’esame ordinario a vista condotto in assenza di liste di controllo porta con sé un 50% di guasti non rilevati.

Altresì interessanti risultano gli errori che si commettono in condizioni di stress elevato come, per esempio, durante la gestione di un’emergenza in atto. In tali circostanze si evidenziano tassi di errore che, nelle fasi primarie di emergenza, risultano pressoché totali (100%). All’aumentare dell’intervallo dall’inizio dell’emergenza tale indice gradualmente si riduce fino ad arrivare all’1% a diverse ore dall’inizio dell’evento emergenziale.

E’ consuetudine, tra chi si occupa di affidabilità umana, quantificare un tasso di errore per attività generiche pari al 3%. In generale, quindi, risulta confermata la “regola aurea” la quale valuta che ciascuno di noi, mediamente, compia almeno sei errori significativi alla settimana. Errori che, in presenza delle opportune condizioni al contorno, si possono trasformare in incidenti.

Ora che conosciamo le varie tipologie di errore umano passiamo agli esercizi…

Proviamo a:

  1. elencare almeno due esempi di slips, due lapses e due mistakes;
  2. servendosi dei dati e dei tassi di errore precedentemente indicati, quantifichiamo il numero di sopralluoghi necessario alla valutazione dei rischi presenti in un reparto di una media attività industriale.
  3. postare i risultati dei punti a) e b).

ANNOTAZIONI

Nota 1: Il rapporto WASH 1400, pur essendo ora considerato obsoleto, ha costituito per diverso tempo, nonostante le critiche, lo stato dell’arte sulla quantificazione dell’affidabilità dei sistemi di sicurezza implementati nella tecnologia nucleare.

PER APPROFONDIMENTI

Catino M., Da Chernobyl a Linate. Incidenti tecnologici o errori organizzativi?, Bruno Mondadori, 2006

Marigo M., La manutenzione di macchine ed impianti. Sicurezza ed affidabilità., EPC, 2012

Smith D. J., Reliability, Maintainability and Risk (VIII Ed.), Butterworth-Heinemann, 2011

NUREG-75/014 (WASH-1400)

(Post pubblicato originariamente su Postilla.it il 8/4/2013)

© Marzio Marigo

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